QUESTIONARIO
GARANZIE E ASSICURAZIONI A TUTELA DEGLI ACQUIRENTI DI IMMOBILI
AI SENSI DLGS. N. 122 DEL 20
GIUGNO 2005
1. Garanzie Fideiussorie
informazioni e documentazione per istruttoria
ed affidamento pag. 2
2. Assicurazione Contractor’s All Risks
informazioni tecniche e descrittive
dell’opera pag.
4
3. Assicurazione Postuma Decennale
informazioni tecniche e descrittive
dell’opera pag.
10
Eventuale
partecipazione del richiedente ad associazioni di categoria
Cliente
presentato da :
(timbro e firma dell’agente, broker,
banca, associazione,ecc.)
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QUESTIONARIO |
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PER LE GARANZIE DI ANTICIPO LEGGE
210 |
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1. NOMINATIVI |
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Committente |
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Appaltatore |
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Subappaltatori |
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Progettisti |
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Contraente |
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Domiciliato in |
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Partita I.V.A./Cod. Fisc. |
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Assicurato/Beneficiario (Qualora non ricadente nelle specifiche DLGS 122-L210) |
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2. LUOGO DI ESECUZIONE DELLE OPERE
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3. DESCRIZIONE IMMOBILE |
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Indicare il n. di unità abitative previste ed il
valoremedio di vendita nonché il n. dei preliminari giàsottoscritti |
n. unità |
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valore
medio per unità abitativa |
box |
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n.
preliminari sottoscritti |
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4. PAGAMENTI |
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Indicare il piano dei pagamenti ed allegare copiadel
preliminare tipo di compravendita |
1° rata
del |
% al |
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2° rata
del |
% al |
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3° rata
del |
% al |
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4° rata
del |
% al |
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5° rata
del |
% al |
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5. DURATA |
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La polizza ha durata fino al rogito delle unità |
data
inizio lavori |
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previsto per n. (
mesi dall'inizio dei lavori) |
data fine
lavori |
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6. PIANO FINANZIARIO |
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Indicare le fonti di finanziamento o allegare prospetto
predisposto con l'istituto di creditooltre a perizia o documento equivalente |
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7. RIFERIMENTI PRATICA EDILIZIA
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c.e. n. |
del |
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dia del |
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allegare
lettera del Comune |
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8. FABBISOGNO FIDEJUSS.
PER ANTICIPI |
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Indicare l'entità del fabbisogno di polizze riferito
all'iniziativa |
ammontare
complessivo € |
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Allegare bilanci ultimi
2 esercizi e certificato della C.C.I.A.A. |
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ASSICURAZIONE TUTTI I RISCHI DELLA COSTRUZIONE
(CONTRACTORS’ ALL RISKS)
La Società si impegna a fare
uso riservato di queste notizie ed informazioni. E’ importante rispondere a
tutte le domande contenute nelle Parti I, II e III e allegato 2 – l’allegato 1
da compilare solo se richiesta la
copertura per i danni a macchinari attrezzature
|
4.
SEZIONE A–
DANNI ALLE COSE Somme assicurate per: |
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PARTITA 1 – Opere ed impianti permanenti e temporanei compresi
materiali ed impianti forniti dal Committente (come da art.4 delle C.G.A.) |
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|
PARTITA 2 – Opere ed impianti preesistenti (come da
Condizione Particolare n°2 di polizza |
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|
PARTITA 3 – Costi di demolizione e di sgombero ( come da condizione particolare
n°3 di polizza) |
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PARTITA 4 – Macchinario ed attrezzature di cantiere, compresi
baraccamenti, il tutto di proprietà dell’Assicurato o di cui debba rispondere
(come da allegato n°1 al presente questionario) |
|
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5.
SEZIONE B–
RESPONSABILITA’ CIVILE VERSO TERZI Massimale
assicurato per tutti i sinistri che possono verificarsi durante la validità
della polizza |
|
|
con il
limite per ogni sinistro |
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6.
ALTRE
ASSICURAZIONI Per
tutta la durata della polizza C.A.R. esistono altre coperture assicurative
sugli stessi rischi (danni alle cose, responsabilità civile verso Terzi, …) |
SI NO |
|
In
caso affermativo indicare estremi (Tipologia, Compagnia assicuratrice, n°
polizza, massimali, …) |
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PARTE II – DATI TECNICI |
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A - OPERE |
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1.
ESPERIENZA L’appaltatore
ha esperienza nel tipo e metodi di costruzione previsti? |
||
|
In
caso affermativo, elencare analoghe ed importanti opere realizzate
dall’appaltatore in passato. |
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2.
SUBAPPALTO Lavori e relativi importi eseguiti dai Subappaltatori. |
Lavori |
Importi |
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3.
EVENTI CATASTROFALI La
zona è soggetta a rischi di terremoto, eruzioni vulcaniche, e/o maremoto? |
||
|
In
caso affermativo fornire dettagli su intensità e frequenza |
||
|
Indicare
soluzioni previste. |
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4.
CARATTERIZZAZIONE
AREA Natura
del sottosuolo |
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|
Pericoli
di natura geologica |
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Profondità
massima di scavo |
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|
Quota
della falda freatica |
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|
La natura del sottosuolo e le condizioni geologiche comportano
problemi particolari? |
||
|
In
caso affermativo indicare quali problemi e le soluzioni previste
(consolidamento terreno, fondazioni particolari, palificazioni, …) |
|
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5.
CORSI D’ACQUA Indicare
nome, distanza minima e dislivello, rispetto al luogo di esecuzione delle
opere, dei più vicini corsi d’acqua, laghi o mare. |
||
|
Si
sono mai verificati alluvioni od inondazioni nella zona? |
||
|
In
caso affermativo indicare quali problemi e soluzioni previste. |
||
|
6.
CARATTERIZZAZIONE
CLIMATICA Le
caratteristiche climatiche, meteorologiche ed ambientali della zona
comportano problemi particolari? |
||
|
In
caso affermativo indicare quali problemi e le soluzioni previste. |
||
|
7.
PREVENZIONE
INCENDI Indicare le misure di prevenzione ed estinzione incendio previste. |
||
|
8.
SORVEGLIANZA DEL
CANTIERE Indicare le misure di protezione e sorveglianza del cantiere previste (Controlli in orari lavorativi ed extralavorativi) |
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9.
OPERAZIONI
PREVISTE Indicare
tipologia, importo e fornire adeguata documentazione. |
Demolizioni |
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Ampliamenti |
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Sottomurazioni |
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Rifacimenti di opere preesistenti |
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10.
ESPLOSIVI E’
previsto l’utilizzo di esplosivi? |
SI NO |
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|
In
caso affermativo indicare modalità di conservazione ed impiego. |
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11.
ALTRO Precisare la presenza di eventuali altri rischi particolari |
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1.
FABBRICATI
ADIACENTI Descrizione dei fabbricati adiacenti (età, valore, stato di conservazione, pregio storico-artistico, …) e loro destinazione d’uso durante il periodo assicurato. |
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Distanza
minima dall’area di cantiere . |
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|
2.
MISURE DI
SICUREZZA Misure di sicurezza e di prevenzione adottate nel luogo di esecuzione delle opere. |
|
|
Rischi di
progettazione (come da C.P. 1 di polizza) |
|
|
Maggiori costi per lavoro
straordinario, notturno, festivo e trasporto a grande velocità (come da C.P. 4 di polizza) |
SI NO |
|
Manutenzione (come da C.P. 5 di polizza) |
SI NO |
|
Manutenzione estesa (come da C.P. 6 di polizza) |
SI NO |
|
Pluralità di Assicurati –
Responsabilità civile incrociata (come da C.P. 8 di polizza) |
SI NO |
|
Rimozione, franamento e
cedimento di terreno (come da C.P. 9 di polizza) |
SI NO |
|
Cavi e condutture sotterranee
(come da C.P. 10 di polizza) |
SI NO |
|
Scioperi, sommosse e
tumulti popolari |
SI NO |
Data, ____________________________
LA DITTA PROPONENTE _________________________
ASSICURAZIONE DEL MACCHINARIO, DEI BARACCAMENTI E
DELLE ATTREZZATURE DI CANTIERE
Somma assicurata
La
somma assicurata per ciascun ente deve essere uguale al valore di rimpiazzo a
nuovo al momento del sinistro comprensivo di noli, costi di trasporto, dogana e
montaggio di un ente uguale oppure equivalente per caratteristiche, prestazioni
e rendimento.
Sconti
e prezzi di favore non hanno alcuna influenza nella determinazione della somma
assicurata.
Elenco del macchinario,
dei baraccamenti e delle attrezzature di cantiere.
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N° ordine |
N° enti assicurati |
Descrizione (Tipo, marca, matricola o targa, …) |
Anno di fabbricazione |
Somma Assicurata € |
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Data, ____________________________
LA DITTA PROPONENTE _________________________
|
1.
DESTINAZIONE
D’USO Uso
cui verrà adibito il fabbricato |
USO CIVILE ABITAZIONE con o senza attivita’ commerciali a
piano strada |
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|
2.
DIMENSIONI Numero
di piani |
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Altezza
massima del fabbricato |
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Superficie
coperta |
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|
Cubatura |
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Luce
massima travi |
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|
3. TIPOLOGIA COSTRUTTIVA Tipo di struttura portante e sistema di costruzione adottato |
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|
Tipo di fondazione |
||
|
4.
SUDDIVISIONE
DEI LAVORI Indicare tipologia ed importi |
||
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|
|
||
|
|
||
|
|
||
E’ fondamentale allegare
adeguata documentazione tecnica (Relazione tecnica, planimetrie, prospetti)
comprensiva di cronogramma dei lavori.
Data,
____________________________
LA DITTA PROPONENTE
_________________________
QUESTIONARIO
Per l’Assicurazione DECENNALE POSTUMA di immobili di nuova realizzazione
ad uso esclusivo civile abitazione
La Società si impegna a fare
uso riservato di queste notizie ed informazioni. E’ importante rispondere a
tutte le domande contenute pertinenti all’opera da assicurare.
|
PARTE I – GENERALITA’ |
|
1.
NOMINATIVI |
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Committente |
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||||||
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Appaltatore |
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||||||
|
Subappaltatori |
|
||||||
|
Progettisti |
|
||||||
|
Contraente |
|
||||||
|
Domiciliato in |
|
||||||
|
Partita I.V.A./Cod. Fisc. |
|
||||||
|
Assicurato/Beneficiario (qualora non ricadente nelle specifiche di DLGS 122 –L 210) |
|
||||||
|
2.
LUOGO DI
ESECUZIONE DELLE OPERE |
|
||||||
|
3.
DESCRIZIONE
IMMOBILE Allegare inoltre piante,
sezioni, prospetti delle opere, nonché planimetria del cantiere e zone
circostanti |
N. Fabbricati separati Massima altezza fuori terra m. Massima profondità praticabile interrato m. Massima profondità scavo m. |
||||||
|
4.
DURATA
DELL’ASSICURAZIONE La polizza ha durata decennale dalla data fine lavori ai sensi art 1669
cc |
Contrattualmente prevista fine
lavori alle ore 24 del |
||||||
|
5.
SEZIONE A –
DANNI ALLE COSE Somme assicurate per: |
|
|
PARTITA 1 – Valore di ricostruzione a nuovo del/degli
immobile/i al momento della fine lavori, al netto del valore dell’area (come da art.6 delle C.G.A.) |
Importo contrattuale € Importo atteso a fine lavori
(qualora già noto) € |
|
PARTITA 2 – Costi di demolizione e di sgombero (come da art 1.1 lett.b di
CGA polizza) |
€ |
|
PARTITA 3 – Spese montaggio/smontaggio noleggio impalcature
(come da art 1.1 lett.c di CGA
polizza) |
€ |
|
6.
SEZIONE B -
RESPONSABILITA’ CIVILE VERSO TERZI |
|
|
Massimale assicurato per tutti i
sinistri che possono verificarsi durante la validità della polizza |
€ |
|
con il
limite per ogni sinistro |
€ |
|
7.
ALTRE
ASSICURAZIONI Per
tutta la durata della polizza esistono altre coperture assicurative sugli
stessi rischi (garanzie Rc Prodotti di fornitori, subappaltatori, responsabilità civile verso Terzi, …) |
SI NO |
|
In
caso affermativo indicare estremi (Tipologia,
Compagnia assicuratrice, n°polizza, massimali, …) |
Compagnia
Polizza N.
scadente il Ente/Contraente/oggetto
garantito Compagnia
Polizza N.
scadente il Ente/Contraente/oggetto garantito
Compagnia
Polizza N.
scadente il Ente/Contraente/oggetto
garantito |
|
|
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PARTE II – DATI TECNICI |
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A - OPERE |
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Immobile N° |
€ |
Piani fuori terra |
Piani interrati |
Sup. in
pianta mq |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Immobile N° |
€ |
Piani fuori terra |
Piani interrati |
Sup. in
pianta mq |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Immobile N° |
€ |
Piani fuori terra |
Piani interrati |
Sup. in
pianta mq |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Immobile N° |
€ |
Piani fuori terra |
Piani interrati |
Sup. in
pianta mq |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Ulteriori immobili |
€ |
Piani fuori terra |
Piani interrati |
Sup. in pianta
mq |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
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|
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8.
SUBAPPALTO Lavori e relativi importi eseguiti da Subappaltatori. |
Lavori |
Importi |
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9.
CARATTERIZZAZIONE
AREA Natura
del sottosuolo (allegare in ogni caso la relazione geotecnica di
progetto) |
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Pericoli
di natura geologica |
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Profondità
massima di scavo (posa
fondazioni o fondo palo) |
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|
Quota
della falda freatica |
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|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
La
natura del sottosuolo e le condizioni geologiche comportano problemi
particolari nel medio-lungo periodo? |
SI NO |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
In
caso affermativo indicare quali problemi e le soluzioni previste
(consolidamento terreno, fondazioni particolari, palificazioni, …) |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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10.
OPERAZIONI
PREVISTE Indicare
tipologia, importo e fornire adeguata documentazione. |
Demolizioni |
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||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Ampliamenti |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Sottomurazioni |
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|
Rifacimenti di opere preesistenti |
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|
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11.
Fondazioni
Dirette |
Plinti isolati Travi rovesce A platea ALTRO (specificarne le caratteristiche )…………………. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
12.
Fondazioni su
Pali |
Infissi diametro cm
Lunghezza m. Trivellati diametro cm
Lunghezza m. ALTRO (specificarne le caratteristiche )…………………. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
13.
Strutture
portanti |
Murature
portanti Tradizionale
gettato in opera travi/Pilastri Prefabbricato
a grandi pannelli Prefabbricato
elementi tridimensionali ALTRO (specificarne le caratteristiche )…………. |
Max
altezza interpiano Max luce
libera Max
sbalzo |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
14.
Involucro |
Muratura
portante posata in opera Doppia
muratura (tradizionale) con rivestimento esterno Facciata
continua strutturale Prefabbricato
elementi tridimensionali ALTRO (specificarne le caratteristiche )…………………. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
15.
Impermeabilizzazione
orizzontale copertura piana |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
16.
Rivestimenti
esterni involucro |
Intonaco
base cementizia Rivestimento
plastico continuo Elementi
lapidei modulari (Clinker o simili) Cappotto Facciata
ventilata |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
17.
Pavimenti e
rivestimenti lapidei interni |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
18.
ALTRO Precisare la presenza di eventuali altri rischi particolari ai fini della buona conservazione dell’immobile costruito |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
B - RESPONSABILITA’ CIVILE VERSO TERZI |
|
|
19.
FABBRICATI
ADIACENTI Descrizione dei fabbricati adiacenti o vicini (età, valore, stato di conservazione, pregio storico-artistico, …) e loro destinazione d’uso |
|
|
Distanza
minima dall’immobile assicurato Quota
imposta fondazioni immobile adiacente o vicino |
m. m (slmm) |
|
PARTE III – ESTENSIONI DI GARANZIA richieste (Per ogni
estensione è necessario controllo tecnico in corso d’opera con le modalità
definite in appendice) |
|
Involucro |
SI |
NO |
|
|
Impermeabilizzazione delle coperture |
SI |
NO |
|
|
Pavimentazioni o rivestimenti ceramici o lapidei interni |
SI |
NO |
|
|
Intonaci o rivestimenti esterni all’involucro |
SI |
NO |
|
|
|
|
||
|
DOCUMENTAZIONE ALLEGATA AL PRESENTE QUESTIONARIO |
|
Capitolato speciale d’appalto |
SI
NO |
|
Planimetria generale |
SI
NO |
|
Planimetrie edificio |
SI
NO |
|
Sezioni |
SI
NO |
|
Prospetti |
SI
NO |
|
Collaudo statico opere strutturali con esito positivo (requisito necessario per l’efficacia della polizza
decennale postuma) |
SI
NO |
|
Certificato ultimazione lavori |
SI
NO |
|
Certificato di agibilità dei locali |
SI
NO |
|
Relazione geotecnica del progetto |
OBBLIGATORIA |
La proponente si assume la responsabilità dell’esattezza e della completezza delle dichiarazioni rese nel presente questionario.
Data, ____________________________
LA DITTA PROPONENTE _________________________