QUESTIONARIO PER
OTTENERE UN PREVENTIVO SULLA COPERTURA ASSICURATIVA DI
RESPONSABILITA’
CIVILE PROFESSIONALE
GEOMETRI e PERITI
1) Dati Anagrafici
Nominativo Contraente: ………………………………………………………………………….
Indirizzo: ……………………………….Cap: ………. Città ……………………………………
Codice Fiscale: ……………………………………. P.Iva: ………….…………………………..
Attività( crocettare l’attività interessata):
Geometra
Perito
Indicare il Fatturato Stimato relativo relativo all’anno 2006: € ………………………..
In base a quanto indicato alla voce fatturato, vi preghiamo di crocettare la combinazione prescelta:
TARIFFA DI RIFERIMENTO- Franchigia Fissa €
1.000
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Limite Indennizzo |
Per fatturati fino ad € 50.000 |
Per fatturati fino ad € 100.000 |
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ٱ € 250.000 |
Premio annuo
totale € 270 |
Premio annuo totale € 395 |
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ٱ € 500.000 |
Premio annuo
totale € 340 |
Premio annuo totale € 450 |
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ٱ € 1.000.000 |
Premio annuo
totale € 450 |
Premio annuo totale € 675 |
2) Si sono mai verificate perdite o sono
mai state avanzate richieste di risarcimento contro l’assicurato e/o soci
passati e/o presenti, e/o qualsiasi membro dello staff passato e/o presente
negl’ultimi 5 anni?
SI’ NO
Se Sì, fornite tutti i dettagli possibili riguardo all’ammontare della perdita o delle richieste di risarcimento, ALLEGANDO ANCHE LA DOCUMENTAZIONE DISPONIBILE
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3) Siete a conoscenza di qualche
circostanza che possa dare origine ad una perdita o ad una richiesta di
risarcimento contro l’assicurato, i soci presenti e/o passati e/o qualsiasi
membro dello staff presente e/o passato? SI’ NO
Se Sì fornite dettagli
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Dichiarazione
Il sottoscritto, dichiara che le affermazioni e le informazioni fornite corrispondono a verità e che nessuna informazione importante è stata sottaciuta, omessa o alterata e riconosce che il presente modulo proposta e ogni altra informazione fornita dal sottoscritto costituisce la base del contratto di assicurazione che sarà emesso in conseguenza.
Mi dichiaro disponibile ad informare immediatamente gli Assicuratori di ogni variazione di quanto qui dichiarato, che avvenga successivamente alla compilazione del presente questionario.
Firma dell’Assicurato _________________________________________
Data ….. / …… / ……………
“Codice della Privacy” (Art. 13 del D.LGS: n. 196/03) – Vi informiamo che il “trattamento dei “dati personali” e “sensibili” riferito a Voi ed eventualmente a persone di cui Vi avvalete nell’espletamento della Vostra attività, è diretto esclusivamente allo svolgimento dell’attività di mediazione assicurativa di cui alla Legge 792/84. Detto “trattamento” potrà da noi essere effettuato con l’ausilio di mezzi elettronici. Nel confermarVi che i “dati personali” non sono soggetti a diffusione, ma potranno essere soggetti a “trasferimento”, Vi precisiamo che il “titolare del “trattamento” è la società Assicuratrice con l’ausilio anche di società ad essa collegate. La sottoscrizione del presente questionario è da intendersi quale “assenso” scritto al “trattamento” dei suddetti dati.
Firma dell’Assicurato _________________________________________
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